Pieczęć jednostki kierującej

Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej
Zakład Patomorfologii ALFAMED s.c. w Zamościu
Al. Jana Pawła II 10
22-400 Zamość
tel./fax (0-84) 677-30-42
www.alfamed.biz e-mail: info@alfamed.biz
Dyrektor: lek. med. Edward Ćwierz

Numer badania:

Data otrzymania materiału:

Dane pacjenta:

Nazwisko:

Imię:

PESEL: __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __

Płeć: [  ] kobieta, [  ] mężczyzna

Adres:

ul.

Kod: __ __ - __ __ __

Miejscowość:

Województwo:

Rozpoznanie kliniczne:

Dane kliniczne przbieg choroby, opis makroskopowy, zmiany, stosowane leczenie (hormonalne itp.) badania laboratoryjne, Rtg, USG, CT:

Poprzednie rozpoznanie:

Data ostatniej miesiączki:

Rodzaj materiału i miejsce pobrania:

Data pobrania materiału:

Pieczęć lekarza kierującego: